華聲在線全媒體記者 周倜 通訊員 鄧圣明
近日，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)了《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施辦法》），自2023年1月1日起施行。
按年度一次性繳納居民醫(yī)保費(fèi)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇；哪些項(xiàng)目不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍……這份“最新辦法”，對(duì)我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，一起來(lái)看有何重點(diǎn)。
居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式
哪些人員適用于“居民醫(yī)保”參保范圍呢？《實(shí)施辦法》明確，除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以及按國(guó)家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。
具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學(xué)生及學(xué)齡前兒童，社區(qū)矯正對(duì)象，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民，在我省就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生、外國(guó)國(guó)籍留學(xué)生，在我省永久居留的未就業(yè)的外國(guó)人，以及國(guó)家規(guī)定的其他人員。
各類(lèi)人員具體參保途經(jīng)為：按照屬地管理原則，居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童，相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的特殊困難人員）在戶(hù)籍所在地參保；未在戶(hù)籍所在地參加居民醫(yī)保的，也可在常住地參加居民醫(yī)保，并向參保地稅務(wù)部門(mén)申報(bào)繳納居民醫(yī)保費(fèi)。大中專(zhuān)院校學(xué)生（含新生）以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參保，由學(xué)校代收代繳居民醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。新入學(xué)的大中專(zhuān)院校學(xué)生統(tǒng)一在學(xué)校所在地參保，不得在原戶(hù)籍地重復(fù)參保。城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒(méi)有參加職工醫(yī)保的，在社區(qū)參加居民醫(yī)保。
《實(shí)施辦法》指出，居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助執(zhí)行中央制定的國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，所需經(jīng)費(fèi)由中央與地方按比例分擔(dān)。完善居民醫(yī)保籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年7月底前由省級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)按照國(guó)家有關(guān)政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民應(yīng)當(dāng)按年度一次性繳納居民醫(yī)保費(fèi)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費(fèi)期。
《實(shí)施辦法》要求，“落實(shí)困難人員參保分類(lèi)資助政策”。對(duì)特困人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童參照?qǐng)?zhí)行），對(duì)納入鄉(xiāng)村振興部門(mén)監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴(yán)重困難戶(hù)以及低保對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予50%的資助。
居民基本醫(yī)療住院最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元
根據(jù)《實(shí)施辦法》，居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專(zhuān)院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至次年12月31日。
居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保基金可支付下列費(fèi)用：政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用；購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）補(bǔ)助；無(wú)第三人責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用；符合國(guó)家和我省規(guī)定的其他情形。
但是，下列醫(yī)療費(fèi)不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等；在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
《實(shí)施辦法》明確，居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過(guò)3000元。
參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由居民醫(yī)保基金按比例支付。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例85%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例82%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例65%；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%。完善起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費(fèi)用的10%—20%。
此外，《實(shí)施辦法》規(guī)定，居民醫(yī)保基金設(shè)置住院最高實(shí)際支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元。
參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。
《實(shí)施辦法》指出，要“進(jìn)一步完善居民醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療保障政策”。全面開(kāi)展居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌，完善慢特病門(mén)診保障政策，落實(shí)高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障政策。門(mén)診醫(yī)療保障資金規(guī)模控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金總額的20%左右，根據(jù)實(shí)際需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。
居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元
采取委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。
參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)測(cè)算情況合理確定。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%。
對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷(xiāo)60%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷(xiāo)65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷(xiāo)75%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)85%。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，各段報(bào)銷(xiāo)比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。
平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元
居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。產(chǎn)前檢查費(fèi)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為2000元；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比
《實(shí)施辦法》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參保患者或家屬溝通，并由患者本人或家屬逐項(xiàng)簽字確認(rèn)同意自費(fèi)。原則上，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過(guò)5%，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過(guò)10%。
責(zé)編：洪曉懿
來(lái)源：華聲在線
