華聲在線全媒體記者 周倜 通訊員 鄧圣明
近日，湖南省人民政府辦公廳印發了《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），自2023年1月1日起施行。
按年度一次性繳納居民醫保費，才能享受相應的醫保待遇；哪些項目不納入醫保報銷范圍……這份“最新辦法”，對我省城鄉居民醫保統一管理進行了詳細規定，一起來看有何重點。
居民醫保實行個人繳費與政府財政補助相結合為主的籌資方式
哪些人員適用于“居民醫保”參保范圍呢？《實施辦法》明確，除職工基本醫療保險應參保人員以及按國家規定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉居民均屬居民醫保制度覆蓋范圍。
具體包括農村居民、城鎮非從業居民，在校學生及學齡前兒童，社區矯正對象，在我省居住且辦理了居住證的未就業港澳臺居民，在我省就讀的港澳臺大學生、外國國籍留學生，在我省永久居留的未就業的外國人，以及國家規定的其他人員。
各類人員具體參保途經為：按照屬地管理原則，居民（含中小學學生及學齡前兒童，相關部門認定的特殊困難人員）在戶籍所在地參保；未在戶籍所在地參加居民醫保的，也可在常住地參加居民醫保，并向參保地稅務部門申報繳納居民醫保費。大中專院校學生（含新生）以學校為單位在學校所在地整體參保，由學校代收代繳居民醫保費，統一辦理參保登記手續。新入學的大中專院校學生統一在學校所在地參保，不得在原戶籍地重復參保。城鎮居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫保的，在社區參加居民醫保。
《實施辦法》指出，居民醫保實行個人繳費與政府財政補助相結合為主的籌資方式。居民醫保財政補助執行中央制定的國家基礎標準，所需經費由中央與地方按比例分擔。完善居民醫保籌資動態調整機制，每年7月底前由省級醫保行政部門會同財政部門按照國家有關政策合理確定下一年度全省居民醫保的籌資標準。居民應當按年度一次性繳納居民醫保費，才能享受相應的醫保待遇。原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期。
《實施辦法》要求，“落實困難人員參保分類資助政策”。對特困人員參加居民醫保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參照執行），對納入鄉村振興部門監測范圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫保的個人繳費給予50%的資助。
居民基本醫療住院最高實際支付限額為15萬元
根據《實施辦法》，居民醫保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學大中專院校學生醫保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日。
居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄和支付標準。居民醫保基金可支付下列費用：政策范圍內的住院醫療費用；政策范圍內的門診醫藥費用；購買城鄉居民大病保險；生育醫療費用（含產前檢查費）補助；無第三人責任的意外傷害醫療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫療費用；符合國家和我省規定的其他情形。
但是，下列醫療費不納入居民醫保基金支付范圍：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；體育健身、養生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；在監獄服刑期間以及因犯罪行為發生的醫療費用；國家和我省規定不予支付的其他情形。
《實施辦法》明確，居民醫保基金設置住院起付標準。同一結算年度內，第一次住院起付標準：基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）200元；一級醫療機構或不設等級醫療機構500元；二級醫療機構800元；三級醫療機構1200元；省部屬醫療機構2000元。
一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過3000元。
參保人員在市域內定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由居民醫保基金按比例支付。基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）支付比例85%；一級醫療機構或不設等級醫療機構支付比例82%；二級醫療機構支付比例80%；三級醫療機構支付比例65%；省部屬醫療機構支付比例60%。完善起付標準動態調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%—20%。
此外，《實施辦法》規定，居民醫保基金設置住院最高實際支付限額。一個自然年度內，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫療費用的最高實際支付限額為15萬元。
參保人員應當在參保地或異地醫保定點醫療機構就醫。除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下降10個百分點。
《實施辦法》指出，要“進一步完善居民醫保門診醫療保障政策”。全面開展居民醫保普通門診統籌，完善慢特病門診保障政策，落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策。門診醫療保障資金規模控制在當年居民醫保基金總額的20%左右，根據實際需要動態調整。
居民大病保險年度最高支付限額為40萬元
采取委托商業保險機構承辦大病保險的方式，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。大病保險籌資標準原則上控制在當年居民醫保基金籌資標準的10%左右。
參保人員患大病發生高額醫療費用，經居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。大病保險起付標準按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標準根據測算情況合理確定。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。
對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。大病保險年度最高支付限額為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。
平產、剖宮產最高補助標準分別為2000元、3000元
居民醫保基金對參保居民的產前檢查費和生育醫療費用給予補助。產前檢查費最高補助標準為600元；平產最高補助標準為2000元；剖宮產最高補助標準為3000元。孕產婦因高危重癥救治發生的醫療費用，參照因疾病住院相關標準支付。
規范醫療服務行為，嚴控基本醫保目錄外費用占比
《實施辦法》規定，定點醫療機構要規范醫療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫療服務，優先選擇基本醫保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發生。醫保經辦機構要嚴格醫保協議管理、考核，嚴控基本醫保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫保目錄之外的藥品、耗材等，醫務人員必須事先與參保患者或家屬溝通，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過10%。
責編：洪曉懿
來源：華聲在線
